Diagnostikimi dhe përcaktimi i parametrave kryesorë të hidrocefalisë

Hidrocefalusi është çrregullim i karakterizuar me një disbalancë në mes të tajimit, qarkullimit dhe absorbimit të lëngut trunor-shpinor (LTSH).

Dr. Ilir Ahmetgjekaj, Dr.sci. Serbeze Kabashi-Muçaj
Departamenti i Radiologjisë, Qendra diagnostike, QKU, Prishtinë

Hidrocefalusi është çrregullim i karakterizuar me një disbalancë në mes të tajimit, qarkullimit dhe absorbimit të lëngut trunor-shpinor (LTSH) ku si pasojë kemi shtimin e LTSH brenda SNQ, duke shkaktuar rritjen e presionit intrakranial dhe si pasojë vjen deri ke demtimi truror. Qëllimi i këtij punimi është që më metodën retrospektive dhe prospektive me TK të hulumtohet ecuria e hidrocefalusit në QKU për periudhën 1999-2002 te grupmoshat 0-5 vjeç, të hulumtohen tipet, shkaktarët si dhe disa nga parametrat që ndihmojnë diagnostikimin e hidrocefalusit. Gjatë kësaj periudhe nga hidrocefalusi janë trajtuar gjithsej 165 fëmijë (0-5 vjeç ) ndërsa në departamentin e radiologjisë janë diagnostikuar me TK gjithsej 91 raste. Në materialin e punuar dominon tipi jo komunikativ me 61 raste apo 67.0 % ndaj formave tjera te hidrocefalive. Mosha më e rrezikuar janë të porsalindurit me 35 raste apo 38.5% ku vërehet se faktori konatal është si shkaktar dominant në paraqitjen e hidrocefalusit. Sipas gjinisë dominojnë meshkujt ndaj femrave me raport 1.3:1. Parametrat kryesor për përcaktimin e hidrocefalusit janë: zgjerimi i ventrikujve, humbja e hapësirave subarahnoidale, transudimi perventrikular dhe edema periventrikulare

Hidrocefalusi është çrregullim i karakterizuar me një disbalancë në mes të tajimit, qarkullimit dhe absorbimit të lëngut trunoro-shpinor (LTSH). Si rezultat i kësaj disbalance, vjen deri te akumulimi i një sasie shtesë të LTSH brenda SNQ, duke shkaktuar rritje të presionit intrakranial dhe si pasojë, rritje të shtypjes që ushtrohet në indin e trurit.

Shkalla e prodhimit të LTSH në tru është pothuaj gjithmonë konstante dhe, duke përjashtuar hidrocefalusin e shkaktuar nga papilloma e pleksusit korioidal, mbiprodhimi i LTSH nuk është shkaktar i paraqitjes së hidrocefalusit. (Disa autorë sugjerojnë se hiperplazioni difuz vilar është një shkaktar tjetër shumë i rrallë i hidrocefalusit të shkaktuar nga mbiprodhimi i LTSH. Edhe nëse hiperplazioni i pleksusit korioidal ekziston, është shumë i rrallë. Për këto shkaqe, mund të thuhet se hidrocefalusi gjithmonë shkaktohet nga çrregullimet e apsorbcionit të tij. Hidrocefalusi shkaktohet edhe nga blokada e rrjedhës së LTSH brenda sistemit ventrikular, cisternës magna, cisternave bazale ose konveksitetit cerebral. Absorbimi i zvogëluar mund të jetë poashtu pasojë e blokadës së vileve arahnoidale ose kanaleve limfatike që shoqërojnë nervat kranial, nervat spinal dhe adventicionin e vazave cerebrale. Me rritjen e shtypjes intrakraniale, LTSH mund të absorbohet përmes mebranës arahnoide, stromës së pleksusit korioidal, ose mund të depërtojë në hapësira ekstracelulare te shtresës kortikale dhe të arrij në sipërfaqen e trurit (rrjedha transependimale e LTSH). Këto rrugë të reja të absorbimit hapen me rritjen e shtypjes intrakraniale dhe mundësojnë rivendosjen e një drejtpeshimi të ri në mes të prodhimit dhe absorbimit të LTSH në prezencë të shtypjes së rritur intrakraniale. Kjo gjendje quhet hidrocefalus i kompenzuar.

Ndryshimet stenotike ose obstruktive në enët e vogla të gjakut të masës së bardhë periventrikulare te pacientët me hidrocefalus shkaktojnë edemë të neuroneve dhe astrociteve në masën e përhimtë (gri) në thellësi, si dhe ndryshime atrofike në masën e bardhë të hemisferave cerebrale.Qarkullimi i gjakut është posaçërisht i prekur në zonën e vaskularizimit të arterieve cerebrale të përparme duke shkaktuar ndryshime iskemike të pjesëve bazale të lobeve frontale dhe pjesëve mediale të hemisferave cerebrale. Për më tepër, ciliet të cilat e mbulojnë sipërfaqen e ependimës së mureve ventrikulare zhduken në rastin e prezencës së hidrocefalusit, qelizat ependimale të murreve tkurren dhe degjenerohen, pleksusi korioidal fibrotizohet dhe septum pellucidum i nënshtrohet fenestrimit.

Teoria e re
Greitz dhe bashkëpunëtorët kanë propozuar një teori te re interesante që ka të bëj me dinamikën e LTSH dhe zhvillimin e hidrocefalusit. Këta hulumtues sugjerojnë se LTSH nuk absorbohet përmes granulacioneve dhe vileve arahnoide por përmes kapilareve cerebrale dhe për këtë arsye, kapilaret duhet të mbeten të hapura për të mundësuar resorbimin e LTSH.

Kategoritë specifike të Hidrocefalusit
Hidrocefalusi mund të ndahet në dy kategori kryesore. E para, është mbiprodhimi i LTSH-së. Të gjithë pacientët që i përkasin këtij grupi kanë papilloma të pleksusit koroid (një tumor i rrallë). Një numër shumë i vogël i kësaj kategorie mund të kenë hiperplazi difuze viloze të pleksusit koroid, i cili u cek më parë në këtë kapitull. Kategoria tjetër kryesore është obstruksioni dhe absorbimi i rrjedhës normale të LTSH. Kjo kategori e emërtuar si hidrocefalus obstruktiv, parimisht ndahet në hidrocefalus komunikues në të cilin ka obstruksion ekstraventrikular të qarkullimit të LTSH ose pakësim të absorbimit të tij, dhe hidrocefalus jokomunikues i cili shkaktohet nga obstruksioni ndërventrikular i rrjedhës së LTSH.
Të dy llojet e përmendura të hidrocefalusit mund të konstatohen me sukses përmes TK, RM, dhe ultrasonografisë te fëmijët e vegjël me fontanela të mëdha. Kurse, hidrocefalusi jokomunikues(intraventrikular obstruktiv) më së miri konstatohet përmes RM. Kjo teknikë diagnostike vlerëson gropën e pasme më mirë sesa TK ose sonografia

Kategoritë e hidrocefalusit

Hidrocefalusi sekondar nga mbiprodhimi i LTSH
Papillomat e pleksusit koroid
Hiperplazia difuze viloze e pleksusit koroid
Hidrocefalusi sekondar nga çrregullimi i qarkullimit dhe apsorbimit të LTSH
Hidrocefalusi komunikues (obstruksion ekstraventrikular)
Hidrocefalusi jokomunikues (obstruksion intraventrikular)

Hidrocefalusi sekondar nga mbiprodhimi i LTSH

Papillomat e pleksusit korioidal shkaktojnë 2-4% të tumoreve intrakranialë në moshën fëmijërore. Gjatë periudhës së paslindjes ato shoqërohen me shenja të rritjes së presionit intrakranial: nganjëherë, megjithatë ato vërehen rastësisht në ekzaminimet pas vdekjes. Në të kaluarën, prania e hidrocefalusit është ndërlidhur me efektin që e ka bërë masa e tumorit, me praninë e LTSH proteinik, ose me hemorragjinë brendakraniale me obstruksion të rrjedhjes se LTSH (dhe me hidrocefalus obstruktiv). Studimet e fundit preoperative dhe ato pasoperative kanë përkrahur sugjerimet e mëparshme se së paku në disa raste, mbiprodhimi i LTSH nga papillomat jep hidrocefalus.
Këto tumore janë të lokalizuar më së shpeshti në trekëndëshat e ventrikujve lateralë, dhe brinjët temporalë të ventrikujve lateralë.

Hidrocefalusi jokomunikues (opstruksioni intraventrikular)
Rezulton nga obstruksioni i cilësdo pjesë të sistemit ventrikular.
Shkaktarët më të shpeshtë të këtij tipi janë:
Stenosa e aqueduct Sylvi - haset në 20% të pacientëve me hidrocefalus. Incidenca është 0,5-1 në l000 lindje. Mund të shfaqet papritmas prej moshës së femijëris e deri në moshën rinore.
Gliosa aqeductale - është proces pasinflamator që zakonisht ka karakter sekondar nga infeksioni perinatal ose hemoragjia.
Gjatë egzaminimit me Tomografi të Kompjuterizuar (TK) duket vetëm si zgjerim i ventrikujve lateral dhe ati të trete më madhësi normale të ventrikulit të katërt. Në imazheri dallimi mes këtyre dyjave nuk është i mundur

Cysta arachnoidale e vertetë
Është lesion kongjenital që ka lokalizim intraarachnoidal më aftësi sekretuse të LTSH.

Anomalitë kongjenitale
Malformimi Chiari II dhe Malformimi Dandy Wolker janë dy prej anomalive kongjenitale që më se shpeshti japin hidrocefalus.
Malformimi Chiari II – paraqet hernim (zbritje) në kanalin spinal përmes foramen magnumit të tonzilave cerebellare, vermisit të poshtëm, ventrikulit të katërt dhe medullës. Në shumicën e rasteve është i kombinuar me meningomiocell është përgjegjës për 40% te hidrocefalusit të kjo moshë. Në TK verejmë se kanali spinal është I zgjeruar, foramen magnum është e zgjeruar dhe e ndryshon formën nga e rrumbullakta në ovale. Ventrikuli i katërt ka vendosje atipike, gjithashtu kemi hipoplazion te falxit dhe tentoriumit.
Malformimi Dandy-Walker është anomali që përcillet me hipoplasion apo aplasion të vermisit, me cerebellum hipoplastik, dilatim i ventrikulit të katërt dhe hydrocephalus i cili është prezent në 70-80% të pacientëve më këtë malformim-ku hidrocefalusi është zakonisht i tipit komunikativ.

TUMORËT
Llojet më të shpeshta të tumorëve të femijet e moshës se re janë: Medulloblastoma, Astrocytoma cerebelare, Craniopharyngioma, Meningioma, Plexus papilloma, Ependymoma, Pinealeoma.

Hidrocefalusi komunikus (opstruksioni ekstraventrikular)

Pengimi i qarkullimit të LTSH nëpër hapsirat subarahnoidale mund të vjen si rrjedhojë e infeksioneve (bakteriale, tuberkulare, fungoide e rrallë virale), gjakderdhjeve subarahnoidale spontane dhe pastraumatike, postoperative, meningjitit karcinomatoz, LTSH proteinike, mbyllja e sinusve venoz dural ose ngritja e presionit në këtë nivel.

Hidrocefalusi me presion normal
Më së shpeshti është pasojë e gjakderdhjeve spontane subarahnoidale, traumave intrakraniale, pas meningeal edhe pas kraniotomis.- është tipi i hidrocefalusit komunikativ me obstruksion inkomplet arahnoidal. Ne TK dhe RM nuk dallohet prej formave tjera të hidrocefalusit komunikativ

Hidrocefalusi i tipit hipertenziv
Shkaktohet kryesisht nga gjakderdhjet intraventrikulare, gjakderdhjet inracerebellare dhe kuagulumeve në aqueduct Sylvi.
Kur obstruksioni është komplet kemi paraqitjen e hidrocefalusit brenda 24 orë, të femijët është karakteristikë humbja e masës trunore në menyrë drastike ngase me presion që ushtrojnë ventrikujt mbi masën e bardhë ajo vazhdimisht hollohet.
Me TK ne verejme hipodenzitet (edema) periventrikulare si dhe shenjat e transudimit periventrikular të likvorit në vendet ku është dëmtuar (grisur) membrana ependimale (e vërtetuar me egzaminim histologjik) .

Shenjat e hershme të rritjes së presionit intraventrikular gjatë diagnostikimit me TK janë:

1.Zgjerimi i ventrikujve
2.Humbja e hapësirave subarahnoidale
3.Hollimi i masës së bardhë periventrikulare
4.Edema periventrikulare
5.Transudimi periventrikular.

Materiali dhe metodat
Materiali për studim është hulumtuar me metodën e Tomografisë se Kompjuterizuar (TK), ekzaminim spiral pa kontrast i.v. prerje 5 mm dhe 10 mm me ose pa anestezion të femijët e moshës 0-5 vjet.
Gjatë periudhës qershor 1999-dhjetor 2002 në QKU, nga hidrocefalusi vuanin gjithsej 165 femijë të moshës 0-5 vjet. Të gjithë fëmijët janë vizituar nga pediatri, infektologu apo neurokirurgu dhe me sugjerimin e tyre është bërë TK e kokës .
Nga numri i përgjithshëm i të gjitha rasteve të hidrocefaluseve (165), në Departamentin e Radiologjisë në Prishtinë me TK, janë diagnostikuar 91 raste të hidrocefalusit

Rezultatet
Numri i rasteve nga hidrocefalusi në Departamentin e Radiologjisë sipas viteve, 1999 – 2002

Numri i përgjithshëm i të diagnostikuarëve me TK është 91 hidrocefali, 0-5 vjet. Numri më i madh i rasteve është regjistruar ne vitin 2001 me 31 raste (34.1%). Ndërsa numri më i vogël në vitin 1999 (gjysmë viti, nga qershori ), janë regjistruar 13 raste apo 14.3%. (tab.1)

Metodat e ndryshme në diagnostikimin radiografik të hidrocefalusit.
A: Indeksi ventrikular paraqet raportin e diametrit ventrikular në nivelin e brirëve frontalë me diametrin e trurit të matur në të njëjtin nivel. Indeksi ventrikular në të dy rastet është 39%.
B: Rritja proporcionale e brirëve temporal dhe e trupit të ventrikujve lateralë është me gjasë shenja më senzitive dhe më e qëndrueshme në diferencimin e hidrocefalusit prej atrofisë.
C: Këndi ventrikular matë divergjencën nga briu frontal. Në teori, këndi i ndërtuar nga tehu i përparmë ose i epërm i briut frontal në nivel të foramina Monroi është i zvogëluar në rastet e zmadhimit koncentrik të brirëve frontal..
D: Radiusi i bririt frontal paraqet diametrin më të gjërë të brirëve frontal të matur në këndin që mbyllë 90º me boshtin gjatësor të bririt frontal. Dobishmëria e kësaj matjeje demonstrohet me një rritje markante të radiusit të bririt frontal te pacientët me hidrocefalus (lartë) që është e kundërt te pacientët që kanë atrofi cerebrale (poshtë):
[img][/img]
(majtas) Dandy Walker. Hidrocefalus treventrikular

(djathtas) Hidrocefalus tipi obstruktiv

(majtas) Hidrocefallus obstruktiv, tipi hipertensiv. Proces expansiv infratentorial me mbyllje gati komplete të ventrikulit të katërt

(djathtas) Hidrocefallus obstruktiv
Diskutimi

Zgjerimi i rrugëve të LTSH dhe niveli i dëmtimit të indit truror varet si nga shkaku dhe stadi i hidrocefalusit po ashtu edhe nga mosha, në të cilën ka ardhë deri të zhvillimi i hidrocefalusit. Sot TK është një praktikë vitale në shumë fusha mjekësore por përdorimi i RM po e konkurron atë e cila të ne ende nuk e ka arritur vendin e merituar.
Janë hulumtuar 91 raste, ku prej tyre dominon tipi jo komunikativ me 64 raste apo 70.3%, ky tip në botë sillet rreth 70 % prej te gjitha tipeve, pra e njëjta përqindje sillet përafërsisht edhe tek ne. Ky tip quhet hidrocefalus hipertenziv e cila si formë e rendë pothuajse gjithmonë kërkon tretman kirurgjik.(10). Tipi komunikativ ka 27 raste apo 29.7 %, ky tip i hidrocefalusit në botë tek fëmija sillet rreth 30 % prej të gjtha tipeve.(1).Ky tip i hidrocefalusit më së shpeshti është pasojë e menigjitit granulomatoz nga adhesionet arachnoidale ose subarachnoidale dhe hemorrhagia subdurale (5). Te tipi hipersekretor i hidrocefalusit i shkaktuar nga tumori relativisht beninjë plexus papilloma është shumë e rrallë, paraqet 2 deri 4 % të tumorëve intrakranial, manifestohet kryesisht të femijët dhe adoleshentet.(1). Pas lufte ne s’kemi raste të këtij tipi të hidrocefalusit. Dominon gjinia mashkullore me 51 raste apo (56.0%) ndaj femrave me 40 raste apo (44.0 %), ky raport është 1.3: 1. Sa i përket moshës më të goditur janë të porsalindurit me 35 raste apo (39 %), mandej viti i parë i jetës me 21 raste apo (23 %) ndërsa tek moshat tjera është më i rrallë. Krahasuar me literaturën botërore kjo grupmoshë është kudo më e atakuar duke përjashtuar moshat e shtyra të cilat nuk janë objekt i këtij studimi, mirëpo hidrocefalin të kjo grupmoshë më se shpeshti e shkaktojnë tumoret, të cilët të fëmijët janë shumë të rrallë.

Përfundimi
Gjatë periudhës qeshor1999/ dhjetor 2002 në Departamentin e Radiologjisë në Prishtinë, numri i të diagnostikuarëve me TK si hidrocefalus ishte 91 raste.Mosha më e rrezikuar janë të posalindurit me 35 raste apo 38.5 %. Ku vërejmë se shkaktari kongjenital dominon në paraqitjen e hidrocefalusit.
Sipas gjinisë dominojnë meshkujt ndaj femrave ne raport 1.3 : 1.
Sipas tipeve të hidrocefalusit, dominon tipi jokomunikativ me 64 raste apo (70.3%) ndaj tipit komunikativ me 27 raste apo (29.7%) dhe ndaj tipeve tjera të hidrocefalive.
Mund të përfundojmë se sot mundësia për diagnostikim të ne është shumë e madhe e shpejtë e sigurt dhe pa shpenzime materiale për grupmoshat 0-5 vjet.
Parametrat kryesorë për diagnostikimin e saktë të hidrocefalusit nga atrofia të fëmijët 0-5 vjet janë:

Rritja e zgjatimeve (recessus-eve) të përparme dhe të pasme të ventrikulit të tretë
Dilatimi proporcional i bririt temporal me trupin e ventrikujve lateral
Ngushtimi i distancës mamilo-pontine
Zvogëlimi i këndit ventrikular
Zgjerimi i radiusit të bririt frontal
Zhdukja e sulkuseve kortikal